Assurance et nouveaux diagnostics : Vos droits à Dubaï

Que faire si un assureur ne couvre pas une nouvelle maladie diagnostiquée à Dubaï ?

Avoir une assurance santé à Dubaï n'est plus seulement une question de commodité, mais une obligation légale. Derrière la rapidité, l'avancement technologique et les normes élevées du système de santé de la ville se cache un cadre réglementaire de l'assurance bien précis. Néanmoins, il peut arriver qu'un assureur ne couvre pas une partie des frais de traitement pour une maladie nouvellement diagnostiquée ; dans de tels cas, il est crucial de connaître vos droits et les possibilités de déposer une plainte.

Contexte juridique à Dubaï

Le système d'assurance santé de Dubaï est régi par la loi sur l'assurance santé de Dubaï No. 11/2013. L'une de ses dispositions clés, l'article 13 (3), stipule que « l'assureur doit s'assurer par tous les moyens disponibles que l'assuré reçoit pleinement les droits énoncés dans la police d'assurance santé. » Cela signifie que l'assureur ne peut refuser un service contractuel en invoquant des généralités ou des raisons vagues.

De plus, l'article 20 souligne que l'assureur est obligé de couvrir les coûts des traitements indiqués dans la police, peu importe si l'assuré pourrait faire valoir sa demande de remboursement des frais de traitement par d'autres moyens légaux. Cela garantit que la personne concernée reçoit les soins nécessaires rapidement et sans obstacles.

Première étape : Examiner la police d'assurance

Si une maladie est nouvellement diagnostiquée, la première étape est toujours d'examiner en détail la police d'assurance existante. Certains forfaits d'assurance peuvent exclure certains traitements ou n'autoriser des services qu'avec des prestataires spécifiques. Dans d'autres cas, la police peut contenir des périodes d'attente (par exemple, six mois) après lesquelles certains avantages deviennent valides.

Il est important de noter qu'un assureur ne peut pas refuser un traitement uniquement parce que la maladie est récemment apparue. La décision doit toujours être basée sur les termes spécifiques de la police.

Deuxième étape : Réclamation auprès de l'assureur

Si vous pensez que l'assureur refuse injustement de couvrir un traitement, vous pouvez déposer une réclamation écrite directement auprès de lui. Il est conseillé de joindre à la réclamation :

- Le diagnostic médical,

- La recommandation de traitement,

- et toutes les factures ou documents médicaux relatifs.

L'assureur est tenu d'enquêter sur la plainte et d'y répondre dans un délai raisonnable.

Troisième étape : Contacter la Dubai Health Insurance Corporation

Si l'assureur ne répond pas substantiellement ou continue de rejeter la demande légitime, l'étape suivante consiste à contacter la Dubai Health Insurance Corporation (DHIC). Le DHIC fait partie de l'Autorité de santé de Dubaï (DHA) et est responsable de la résolution des litiges d'assurance.

Avant de soumettre une plainte, il est important de considérer les règles de la Décision Administrative 78/2022, notamment les points de l'article 28 (b). Par conséquent, la plainte doit :

- Inclure les coordonnées personnelles du plaignant,

- Décrire clairement et en détail le problème,

- Joindre tous les documents relatifs,

- Être soumise en arabe ou en arabe et en anglais,

- et répondre aux exigences formelles fixées par le DHIC.

La décision du DHIC a une valeur légale, et souvent il est obligatoire de présenter le litige devant le DHIC avant toute procédure judiciaire ou arbitrale. Ce processus peut non seulement être plus rapide, mais peut aussi aider à régler la relation entre le client et l'assureur sans intervention judiciaire.

Cas particuliers et exceptions

Il peut arriver que l'assureur traite une maladie nouvellement diagnostiquée comme un « état préexistant », surtout si les premiers symptômes sont apparus plus tôt. Dans de telles situations, les assureurs tentent souvent de se référer aux points de la police qui excluent les traitements pour les conditions préexistantes.

Cependant, si la maladie a été diagnostiquée pour la première fois documentée pendant la période d'assurance actuelle, l'assureur est tenu de couvrir le traitement — tant qu'il n'est pas exclu en vertu de la police.

Conseils utiles pour les personnes concernées

Ne laissez pas tomber : Après le premier refus, beaucoup ne poursuivent pas la plainte, même si certaines réclamations sont rejetées uniquement en raison d'un manque de documentation adéquate.

Documentez tout : Gardez les diagnostics, les plans de traitement, les réponses de l'assureur et les emails.

Évitez les approches émotionnelles : La gestion des plaintes est une procédure formelle, il est conseillé de rédiger une lettre de plainte objective et bien structurée.

Consultez un expert juridique : En cas de doute, il peut être utile de demander des conseils juridiques indépendants, surtout si l'assureur refuse régulièrement des traitements.

Résumé

À Dubaï, le système d'assurance santé est hautement réglementé et protège fondamentalement les intérêts des assurés. Si un assureur n'est pas disposé à couvrir le traitement d'une maladie nouvellement diagnostiquée, le client a le droit de déposer d'abord une plainte et, si nécessaire, de se tourner vers le DHIC. Il est crucial que la personne concernée examine en profondeur sa police d'assurance et documente chaque étape. La transparence du système de Dubaï et le fonctionnement des autorités de régulation garantissent que les réclamations légitimes peuvent finalement être appliquées.

(Source de l'article : Basé sur l'article 13 (3) de la loi sur l'assurance santé de Dubaï No. 11 de 2013.)